Jak může pacient po totální laryngektomii mluvit? Aneb hlasová protézka mění kvalitu života pacientů s rakovinou hrtanu

Karcinom hrtanu, jedna z nejčastějších malignit hlavy a krku, představuje závažné zhoubné onemocnění, s vysokou mortalitou i morbiditou. Histologicky převažuje téměř výlučně spinocelulární karcinom. Postihuje především muže (v poměru 5:1 k ženám). Věkové spektrum nejpostiženější skupiny se pohybuje mezi 55-70 lety. Dle statistik ročně přibude v Česku téměř 500 nově zjištěných případů a bezmála 300 pacientů na tuto diagnózu zemře. Klesající trend obou parametrů je v průběhu posledních desetiletí jen velmi pozvolný1. Etiopatogeneticky nádor velmi úzce souvisí s kouřením, ovšem ani intenzivní protikuřácká kampaň se dosud klesající incidencí neprojevila. K dalším rizikovým faktorům je možno zařadit pití alkoholu, pasivní kouření, prekancerózy hrtanu, gastroezofageální reflux, dlouhodobou expozici v prašném prostředí. Typický je i podprůměrný socioekonomický status těchto pacientů.  

Přes veškeré pokroky v onkologické léčbě zůstává i prognóza relativně špatná, zásadně závislá na stádiu onemocnění. Bohužel, více než polovina případů je diagnostikována až v pokročilém stadiu onemocnění, III. nebo IV., pro něž hodnoty předpokládaného pětiletého přežití nepřekračují 50 %.  

Za nejúčinnější léčbu se považuje kombinovaná multimodální terapie, chemoradioterapie, nebo radikální chirurgická resekce s adjuvantní radioterapií. Operace, nejčastěji totální laryngektomie, je v obecném povědomí spojena s výrazným zhoršením poléčebné kvality života. Proto se už od 90. let minulého století byly preferovány konzervativní nechirurgické terapeutické postupy. Časné výsledky naznačovaly, že tato léčba je v pokročilých stadiích téměř stejně účinná jako totální laryngektomie, navíc s vyšší nadějí na zachování funkce hrtanu2,3. Avšak při hodnocení výsledků s časovým odstupem byl evidován vzestup úmrtnosti u těchto pacientů4,5,6. Proto je nyní znovu celosvětově, především ve stadiu T4, preferována totální laryngektomie (TLE). TLE je navíc indikována i jako záchranný výkon po selhání primární léčby. Při této indikaci, tj. při persistenci či recidivě nádoru po předchozí (chemo)radioterapii, vykazuje TLE již horší prognózu s vyšší frekvencí komplikací hojení ve srovnání s primární operací. Podstatné je, že ani úspěšná nechirurgická léčba s dosažením remise tumoru a zachováním struktury hrtanu zdaleka neznamená i zachování jeho funkce. (Pokud byla funkce hrtanu porušena nádorem již před léčbou, nemůžeme očekávat jeho restituci). V téměř polovině případů - v důsledku kombinace primárního poškození hrtanu nádorem a sekundárně postradiačními změnami - není po ukončené léčbě pacient ani se zachovaným hrtanem schopen fonace. Navíc mohou nově vzniknout i dysfagické potíže, a většinou s vysokým rizikem aspirací. Pacient tak zůstává, někdy i trvale, závislý na tracheostomii a gastrostomii. Indukovaná radiochondronekróza chrupavek hrtanu může být ložiskem trvalé infekce, a tudíž i neonkologickou indikací k laryngektomii.  

TLE představuje rozsahem výjimečný chirurgický zákrok, s výbornými onkologickými výsledky, který má ovšem pro pacienta četné nežádoucí následky. Provedená TLE znamená především doživotní tracheostomii a ztrátu přirozeného hlasu, náchylnost k infekcím dýchacích cest při absenci přirozené čistící a zvlhčující funkce nosu. K dalším často opomíjeným následkům patří porucha vnímání chuti a čichu7. Pacientům se pro riziko zatečení vody přes tracheostoma do plic zakazuje plavání a koupání a zdůrazňuje se velká opatrnost při sprchování. Na druhou stranu provedená TLE neinterferuje s polykáním a oddělení dýchacích a polykacích cest vylučuje riziko aspirací.  

Schopnost mluvit a komunikovat je pro člověka jedinečná. Lidský hlas je zvuk vytvářený pomocí plic, hrtanu, artikulačních a rezonančních prostor. Z plic proudí vzduch hrtanem, hlasivky se vlivem proudu vzduchu rozvlní a vytvářené vibrace generují řeč. Zvuk je dále modulován hltanem a dutinou ústní (tzv. rezonanční a artikulační trakt). Pacienti, kteří podstoupili totální laryngektomii, mají odstraněný "zdroj vibrací" – hlasivky, ačkoli plíce a artikulační trakt zůstávají intaktní. Proud vzduchu je odkloněn tracheostomií a neprochází artikulačními prostorami, čímž ztrácí schopnost produkovat přirozený hlas8. Ztrátu hlasového orgánu, znamenající značný sociální hendikep, se proto snažíme časně a maximálně efektivně kompenzovat. V minulosti mohly být pacientovi nabídnuty dvě možnosti náhrady hlasu: elektrolarynx, nebo rehabilitace k navození jícnového hlasu.  

Jícnový hlas – ruktus, neboli říhnutí, je nejpřirozenější náhradní hlasový mechanizmus po TLE. Zvuk při něm vzniká na principu vibrací v místě horního jícnového svěrače při aktivním unikání vzduchu z jícnu. Vzduch se do jícnu dostává jícnovou insuflací – polykáním vzduchu, poté je uvolňován z jícnu kontrolovaným způsobem. Vzduchový sloupec je veden přes zbytkový artikulační aparát, kde je upraven tak, aby vytvořil srozumitelný hlas. Výhodou je, že ruktus nezaměstnává ruce pacienta. Jícnový hlas je ale nepřirozeně hluboký, monotónní, neumožňuje plynulou výslovnost víceslabičných slov. Výuka je náročná a dlouhodobá, její úspěšnost je relativně nízká, k uspokojivým výsledkům vede pouze u cca čtvrtiny pacientů8,9. Elektrolarynx představuje další alternativu náhrady hlasu. Elektromechanický generátor ve tvaru válečku se při řeči přikládá na měkké části krku. Pacient vytváří řeč pouhou artikulací s využitím zvukové energie elektrolaryngu. Manipulace s přístrojem a jeho použití jsou jednoduché, zvládne je většina pacientů. Nevýhodou je nepřirozený strojový zvuk při komunikaci, resp. omezená tolerance společenská, která je důvodem odmítání většiny pacientů9.  

V posledních letech se velmi rychle prosadila třetí možnost: implantace hlasové protézky (HP). HP představuje v současnosti preferovaný postup pro náhradu hlasu po TLE. Na tvorbu hlasu využívá podobně jako jícnový hlas vibrace sliznice ezofagohypofaryngeálního přechodu. Na rozdíl od ruktu ale pacient využívá k vytvoření fonace, podobně jako při přirozené mluvě, tlak a proud vzduchu z plic. HP představuje v podstatě jednocestný ventil přes vytvořenou iatrogenní tracheoezofageální píštěl, který umožňuje přesměrovat proud vzduchu z plic opět do horních cest dýchacích, pokud si pacient při výdechu uzavře tracheostomii. Jednocestnost ventilu brání před zatékáním slin a potravy do dolních cest dýchacích. Diskrétní plastový implantát umožňuje okamžité navození velmi přijatelného, srozumitelného hlasu. HP lze zavést i v druhé době, v odstupu po ukončení onkologické léčby, ale v poslední době jednoznačně převažuje snaha o primoimplantaci již během totální laryngektomie. Pacient může promluvit ihned v bezprostředním pooperačním období po zhojení operační rány.  

Výhodou HP je jednoduchý nácvik hlasu a téměř stoprocentní úspěšnost hlasové rehabilitace. Ve srovnání s jícnovou řečí je kvalita a srozumitelnost řeči výrazně lepší. K nevýhodám v minulosti patřila nutnost použití ruky k utěsnění tracheostomatu při fonaci; což lze nyní řešit použitím pomůcky, tzv. hand free, kdy aplikovaná náplast s jednocestným ventilem, podobně jako u mluvící kanyly, automaticky přesměruje proud vzduchu do HP. I přes nynější vysokou biokompatibilitu použitých materiálů se stále jedná o cizí materiál v těle a dochází k určitým problémům a komplikacím. HP, tak jako každé cizí těleso, může v okolí vyvolat tvorbu granulací, což je možné snadno ošetřit ambulantně leptáním nebo elektokauterizací. Vyvoláním chronického zánětu s trvalou mikrobiální kolonizací a biodegradací materiálu může docházet k obtékání a protékání HP s nutností její výměny. (Nepovažujeme za komplikaci, ale za přirozený proces související s limitovanou životností materiálu, kterou lze prodloužit pravidelnou péčí pacienta.) O HP je nutné pečovat denním čištěním (jednoduše pomocí kartáčku), nároky na pacienta jsou srovnatelné s nezbytnou péčí o tracheostomickou kanylu. HP není trvalá, vyžaduje pravidelné výměny. Předpokládaná živostnost je cca 90 dní, ale v praxi může být individuálně i značně překročena. Výměny HP zajišťujeme ambulantně, při běžných dispenzárních kontrolách, nejsou náročné, není nutná ani lokální anestezie a jsou plně hrazeny pojišťovnou. Navíc se stále rozšiřuje i nabídka doplňků, např. náplastí, zvlhčujících filtrů a hand free nástavců. K zavedení HP jsou důležité správné anatomické poměry hypofaryngoezofageální části. Toto omezení nyní řešíme zavedením HP již v první době, současně s laryngektomií. Nepříznivé anatomické poměry, většinou fibrotická stenóza, které by bránily zavedení HP, vznikají během pooperačního jizvení; současně se pacient vyhne i druhé, byť krátké, operaci v celkové anestezii. Navíc pacient může promluvit ihned v bezprostředním pooperačním období. Při primoimplantaci je již operační chirurgická technika TLE přizpůsobena této situaci: plastickou modelací se vytváří tracheostoma příznivé k utěsnění při fonaci, resp. aplikaci fixační náplasti, a ztenčení svalové vrstvy trychtýře hypofaryngu přispívá k přirozenosti hlasu.  

Podmínkou implantace HP zůstává mentální schopnost a ochota spolupráce pacienta. Implantace HP lze považovat za průlomové řešení pro kvalitu života pacientů po dříve obávané, potenciálně mutilující totální laryngektomii.  

Abstrakt  

Karcinom hrtanu je závažné onemocnění, s vysokou mortalitou i morbiditou, v klinicky pokročilém stadiu nejúčinněji léčitelné především radikální chirurgickou resekcí (totální laryngektomií) s adjuvantní radioterapií. Dopad na kvalitu života se projeví především ztrátou hlasu, kterou se snažíme časně a maximálně efektivně kompenzovat.  

K tradičním možnostem: elektrolaryngu, (nebývá ze společenského hlediska dobře tolerován), nebo rehabilitaci k navození jícnového hlasu (k uspokojivým výsledkům vedla pouze u 30-40 % pacientů), se v posledních letech rychle prosadila implantace hlasové protézky jako součást totální laryngektomie, která umožní okamžité navození velmi přijatelného, srozumitelného hlasu. Pacient může promluvit v bezprostředním pooperačním období. Není nutná rehabilitace a nároky na péči jsou srovnatelné s tracheostomickou kanylou. Její pravidelné výměny (cca 3-4x ročně) se provádí ambulantně. Implantaci hlasových protézek lze považovat za průlomové řešení pro kvalitu života pacientů po dříve obávané, potenciálně mutilující, totální laryngektomii.  

Shrnutí pro praxi  

Totální laryngektomie, jako jedna z nejúčinnějších možností léčby pacientů v pokročilém stadiu karcinomu hrtanu, je spojena se ztrátou přirozeného hlasu. Aktuálně se jako náhrady využívají jícnová řeč, elektrolarynx nebo nově preferovaná inzerce hlasové protézky.  

Diskrétní plastový implantát v tracheostomatu umožní okamžité navození velmi přijatelného, srozumitelného hlasu. Protézku lze zavést v druhé době, po ukončení onkologické léčby, nebo již během laryngektomie. Řeč s protézkou nevyžaduje složitý nácvik a péče o ni je srovnatelná s péčí o tracheostomickou kanylu. Její pravidelné výměny (cca 3-4x ročně) se provádí ambulantně. Dedikace: Podpořeno MZ ČR – RVO (FNOL, 00098892) a interním grantem Univerzity Palackého v Olomouci IGA LF 2021-21.  

Literatura: 1. www.svod.cz 2. Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. Induction chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patients with advanced. N Engl J Med 1991; 324:1685–1690. 3. Forastiere, A. A., Zhang, Q., Weber, R. S. et al.: Long-term results of RTOG 91-11: A comparison of three nonsurgical treatment strategies to preserve the larynx in patients with locally advanced larynx cancer. J Clin Oncol 2013; 31: 845-852 4. Bates, J. E., Amdur, R. J., Morris, C. M. et al.: Curative-dose chemoradiotherapy versus total laryngectomy for stage T3-T4 squamous cell carcinoma of the larynx: An "apples-to-apples" analysis of the National Cancer Database. Am J Clin Oncol Cancer Clin Trials 2019; 42: 527-533. 5. Chakravarty, P. D., McMurran, A. E. L., Banigo, A. et al.: Primary versus secondary tracheoesophageal puncture: Systematic review and meta-analysis. J Laryngol Otol 2018; 132: 14-21. 6. Chen, A. Y., Halpern, M.: Factors predictive of survival in advanced laryngeal cancer. Arch Otolaryngol - Head Neck Surg 2007; 133: 1270-1276. 7. Galli, A., Giordano, L., Biafora, M. et al.: Voice prosthesis rehabilitation after total laryngectomy: Are satisfaction and quality of life maintained over time? Acta Otorhinolaryngol Ital 2019; 39: 162-168. 8. Kaye, R., Tang, C. G., Sinclair, C. F.: The electrolarynx: voice restoration after total laryngectomy. Med Devices Evid Res 2017; 10:133-140 9. Dršata, J. et al.: Foniatrie – Hlas. 1. vydání. Havlíčkův Brod: Nakladatelství Tobiáš, 2011.  

Foto: Obrázek 1: Pacient po totální laryngektomii s implantovanou hlasovou protézkou.  

O autorovi: MUDr. Zuzana Horáková, Ph. D. a MUDr. Petra Beláková, Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku, FN Olomouc a LF Univerzity Palackého v Olomouci