Zdůvodnění potřeby zdravotní pomůcky

15.12.2016 20:25
Dotaz: 

Jsem na elektrickém vozíku a mám doma i polohovací postel. Před dvěma lety jsem žádal o elektr. vozík i s doplňky jako jsou polohovatelné nohy, záda a vlasně komplet, můj zdr. stav si to vyžaduje, mám atrofii svalu. Jenže mi to bylo zamítnuto z důvodu, že mám právě polohovatenou postel, a schválen mi byl jen vozík v základu, a to ještě jen tak tak, což mi příjde jako hloupost.To mám být celé dny jen v posteli? V posledních dnech mi začaly natýkat nohy od kotníku po prsty a polohování aspoň noh by se mi hodilo. Co mám pro to udělat a je tvrzení pojištovny pravdivé?

Odpověď: 

Pojišťovny jsou povinny řídit se ustanovením § 13 odst. 1, písmeno a), odst. 2, písm. b) a § 15 odst. 11, zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Tato zákonná ustanovení ukládají pojišťovnám povinnost hradit pojištěncům všechny zdravotnické prostředky, které byly předepisujícím lékařem ze zdravotního hlediska řádně indikovány a zdravotními důvody řádně zdůvodněny.

V případě, že Vám byl elektrický vozík zamítnut, můžete si podat odvolání adresované na vedení příslušné pojišťovny, ke kterému přiložíte podrobné medicínské zdůvodnění předepisujícího lékaře, z kterého bude patrno, jakým způsobem slouží elektrický invalidní vozík k zachování nebo zlepšení Vašeho zdravotního stavu.

Ze zdůvodnění by mělo vyplývat, jak předepisovaná pomůcka kompenzuje Váš zdravotní problém v souvislosti s tím, jak jiná pomůcka, kterou již využíváte (polohovatelné lůžko), tento problém kompenzovat neumí a obráceně. Při souběhu zdravotnických pomůcek je nutné hodnotit pomůcky jako komplex vzájemně nezastupitelných zdravotnických pomůcek, které se při kompenzaci zdravotních problémů vzájemně doplňují.

Bez zhodnocení těchto souvislostí pojišťovny tento souběh neschvalují.

Odvolání si můžete podat i opakovaně. K odvolání je nutné vždy připojit důkladnější zdravotní zdůvodnění předpisu pomůcky.

Při zdůvodnění je důležité zdůrazňovat potřebu pomůcky medicínskými hledisky, nikoli sociálními, protože zdravotní pojišťovna se řídí výhradně zdravotnickými zákony, a proto může ze zákona zohlednit výhradně zdravotnické zdůvodnění potřebnosti zdravotnického prostředku.

Pracovníci Poradny Ligy vozíčkářů.