Sluch se hodnotí s pomůckou, stejně jako se zrak hodnotí s nasazenými brýlemi
říká ředitelka odboru lékařské posudkové služby České správy sociálního zabezpečení MUDr. Jana Venclová. V oboru posudkového lékařství pracuje již řadu let, proto jsme jí položili několik otázek v souvislosti s posudky zdravotního stavu, které jsou nutné pro žádost o příspěvek na péči.
- Z jakých podkladů vycházejí posudkoví lékaři při posuzování zdravotního stavu osoby/dítěte pro účely příspěvku na péči?
Ze zdravotnické dokumentace a ze záznamu o sociálním šetření. Pro každé posouzení zdravotního stavu lékařem oddělení lékařské posudkové služby Okresní správy sociálního zabezpečení (dále LPS OSSZ) je základním zdrojem informací lékařský nález od poskytovatele zdravotních služeb. Předpokládá se, že registrující praktický lékař či praktický lékař pro děti a dorost zná svého pacienta dobře a nejlépe ví, jakými zdravotními vadami trpí. Ve své zdravotnické dokumentaci má také zprávy z kontrol, pokud zdravotní vady pacienta vyžadují léčbu a dispenzarizaci v ambulanci některého z odborných lékařů. Tíže sluchové vady se posuzuje za použití pomůcek, tedy sluchadel a implantátů. Sluch se hodnotí s pomůckou, stejně jako se zrak hodnotí s nasazenými brýlemi. Kromě zdravotnické dokumentace (lékařské zprávy a nálezy) je pro posouzení stupně závislosti na péči druhým povinným podkladem záznam ze sociálního šetření. Sociální šetření, kterému je žadatel povinen se podrobit, provádí sociální pracovník z Úřadu práce ČR v přirozeném prostředí žadatele. V době protiepidemických opatření v letech 2020-2021 byla období, kdy bylo sociální šetření prováděno distančně dotazníkovou formou (sebehodnotící dotazník, který vyplňoval žadatel, případně pečující osoba) s doplněním o telefonické dotazování.
- Mají posudkoví lékaři možnost si vyžádat další informace, případně se s posuzovanou osobou přímo setkat?
Ano, mají. Podkladová dokumentace musí být úplná, ale vyšetření posudkovým lékařem na úřadu je vhodné jen výjimečně. Subjektivní stesky klienta nebo jeho zákonného zástupce jsou zapsány ve zdravotnické dokumentaci a v záznamu ze sociálního šetření. Posudkový lékař posuzuje podle zdravotnické dokumentace, není důvod klienta stresovat jednáním v kanceláři na OSSZ. Zákonem je stanoveno, že při posuzování zdravotního stavu vychází OSSZ zejména z nálezu ošetřujícího lékaře, z výsledků funkčních vyšetření, z výsledků vlastního vyšetření posudkového lékaře a z podkladů stanovených jinými právními předpisy (např. sociální šetření). OSSZ objednává od ošetřujícího lékaře vyšetření jeho pacienta se zápisem skutečností, které tímto vlastním vyšetřením zjistil. Výjimečně si může OSSZ objednat speciální vyšetření, které ošetřující lékař nepovažuje za nutné, ale posudkový lékař ho k vypracování posudku potřebuje. Pak se vychází také z podkladů vypracovaných tímto lékařem. Všem vyžádaným lékařským vyšetřením je klient povinen se podrobit. Obecně však posudkový lékař předpokládá, že pokud je klient postižen závažnou poruchou zdraví, tak je tato porucha dostatečně objektivizována existujícím vyšetřením, je sledována při pravidelných kontrolách a pacient je zajištěn odpovídajícími léčebnými a režimovými opatřeními za účelem zlepšení nebo aspoň stabilizace stavu. V případě sluchového postižení dítěte je vždy sluchová vada vyšetřena, objektivizována.
- Jsou podle vás formulace v dotaznících sociálního šetření vyhovující i pro osoby (děti) se sluchovým postižením? Nepotřebovali by lékaři pro lepší rozhodování přidat tam další otázky přímo na sluch, jeho vady, a s ním spojené zdravotní problémy?
Dotazníky pro sociální šetření jsou záměrně obecné, aby obsáhly všechny typy zdravotních postižení. Podíl osob s vadami sluchu posuzovaných pro účely příspěvku na péči v roce 2021 byl pro všechny věkové kategorie 1 %, z toho podíl osob do 18 let věku 44 % (graf 1). Sociální šetření má být standardně prováděno v přirozeném sociálním prostředí. Výstupy z něj zachytí sociální pracovník ÚP ČR v písemném záznamu. Jedná se o aktivitu úřadu, který vede řízení, což je Krajská pobočka ÚP ČR a nikoliv OSSZ. Sociální šetření je jedním z povinných podkladů pro posouzení zdravotního stavu a záznam z něj je posudkovému lékaři zaslán, bez něj nelze posudek vypracovat. Sociální pracovník by neměl klást dotazy na diagnózu, ale měl by si všímat schopností zvládat různé aktivity zákonem vyjmenovaných základních životních potřeb.
- Jaká jsou nejdůležitější kritéria při posuzování osoby (dítěte) se sluchovým postižením pro rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči?
Pro každé posouzení zdravotního stavu a stupně závislosti na péči je rozhodující splnění podmínky dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu ve smyslu § 3 zákona o sociálních službách. Zde definovaný dlouhodobě nepříznivý stav je stav trvající, nebo s předpokladem trvání, déle než rok a zároveň omezující funkční schopnosti nutné pro zvládání základních životních potřeb. Rozhodující není diagnóza, ale tíže objektivizované funkční poruchy. Posuzuje se potřeba každodenní péče, každodenního dohledu, u dětí se navíc hodnotí mimořádná péče, což je každodenní péče svým rozsahem, náročností a intenzitou podstatně přesahující péči poskytovanou dítěti stejného věku. Schopnost osoby zvládat základní životní potřeby se hodnotí v přirozeném sociálním prostředí ("doma", "ve škole"). Za neschopnost zvládání potřeb se považuje stav, kdy porucha funkčních schopností dosahuje úrovně úplné poruchy, nebo poruchy těžké. Taková tíže musí být objektivně doložena i s používáním pomůcky. Pro posuzování dětí do 7 let je přílohou instrukce Ministerstva práce a sociálních věcí (dále MPSV) tabulka vypracovaná ve spolupráci s pediatry vyšších klinických pracovišť, ve které jsou uvedeny konkrétní stavy a situace, které lze v daném věkovém rozmezí považovat za mimořádnou péči. Například o nezvládání orientace u sluchově postiženého dítěte se jedná, pokud se neobrací za zvukem od 1 roku věku. O nezvládání komunikace se jedná, pokud batole nežvatlá, později nemluví (neumí ani několik slov po 2. roce věku, po 3. roce věku nerozumí mluvené řeči a nemluví ani v jednoduchých větách, po 6. roce se hodnotí správnost gramatického vyjadřování).
- Jak je možné, že dvě děti s obdobnou ztrátou sluchu mají přiznaný rozdílný stupeň příspěvku na péči? Mezi rodiči se šíří informace, že posudkoví lékaři mají předem stanovený počet lidí, kterým mohou příspěvek schválit. Můžeme jim to vyvrátit?
Lékařským nálezem podobně hodnocená porucha sluchu nemusí znamenat stejnou poruchu funkčních schopností posuzovaných pro účely příspěvku na péči. Porucha funkce (orgánu nebo systému) a porucha funkčních schopností fyzické osoby nejsou totožné pojmy. Porucha funkce orgánu nebo systému nemusí vždy vést k omezení funkčních schopností nutných pro zvládání potřeby. Pokud fyzická osoba zvládá aktivity za použití pomůcek (např. sluchadla) sama, bez pomoci druhé osoby, nejde o neschopnost zvládat základní životní potřebu, a tedy ani o závislost v příslušné oblasti. Posudek je podkladem pro rozhodnutí a nikdy neexistovaly a neexistují žádné normy nebo omezení pro počet uznání či neuznání splnění zdravotní podmínky v posudku. Výsledky posouzení jsou podrobovány kontrolám a recenzím, sami klienti mají právo v případě nespokojenosti s posouzením vznést námitky ještě před vydáním rozhodnutí, či proti rozhodnutí podat odvolání. V odvolacím řízení je zdravotní stav znovu posouzen posudkovou komisí MPSV, tedy dalšími nezávislými odborníky. U dětí trpících vadami sluchu se nepředpokládá nezvládání mobility, stravování, oblékání s obouváním, výkon fyziologické potřeby ani tělesné hygieny. Preventivní dohled z důvodu případného rizika pádu na kluzkém povrchu při celkové hygieně dítěte nelze považovat za neschopnost zvládat tuto základní životní potřebu ani tehdy, když má ve sprše odpojený zevní řečový procesor. Má-li dítě se sluchovou vadou uznané nezvládání některé z těchto potřeb, tak buď trpí dalším zdravotním postižením, nebo došlo k posudkovému nadhodnocení.
U dětí se ztrátou sluchu se zkoumá především jejich schopnost zvládat základní životní potřebu orientace, komunikace, péče o zdraví a osobních aktivit. Při posuzování zdravotního stavu pro účely příspěvku na péči se posudkoví lékaři řídí legislativou (zákon, vyhláška, příloha) a instrukcemi MPSV, ze kterých vychází metodika České správy sociálního zabezpečení (dále ČSSZ).
Instrukce jsou návodné, některé příklady se týkají i dětí s poruchami sluchu. Zvládání potřeb se hodnotí se zachovanými funkčními schopnostmi a s využíváním obvyklých pomůcek. U sluchových vad to jsou sluchadla, aniž posudkový lékař zjišťuje, zda je má posuzovaná osoba k dispozici. V roce 2021 byl dětem s vadami sluchu nejčastěji uznán 1. stupeň závislosti, nejpočetnější skupinou jsou děti ve věku 8-15 let (graf 2). To potvrzuje, že děti se sluchovým postižením jsou obvykle závislé na péči v 1. stupni.
- Je rozhodování shodné ve všech krajích republiky? Vychází se z jednotné metodiky?
Všichni posudkoví lékaři posuzují podle jedné legislativy a metodiky. Koncepčním orgánem je MPSV, které vydává instrukce závazné pro všechny lékaře OSSZ, ČSSZ i posudkové komise MPSV. Pravidelné statistické sledování výsledků posouzení zdravotního stavu v jednotlivých regionech neodhalilo žádné statisticky významné odchylky. Jednotlivosti samozřejmě nelze vyloučit, ale o systémové rozdíly se nejedná. Někdy se může lišit diagnostický závěr odborného lékaře (ORL, audio), který stav označí za oboustrannou praktickou nebo úplnou hluchotu, ale popsané hodnoty vyšetření nejsou konzistentní s přesně definovaným stavem v posudkové metodice. Pod úplnou hluchotou se v posudkovém lékařství rozumí taková vada sluchu, při které sluchově postižený s jakýmkoliv zesílením zvuku nevnímá zvuk, pouze případné vibrace. Nebo také, že klient neslyší a nerozumí řeči ani při použití nejvýkonnějších sluchadel či po implantaci kochleární nebo kmenové neuroprotézy a následné rehabilitaci.
- Když je dospělý nebo dítě po kompenzaci sluchadlem či kochleárním implantátem, za jak dlouho ho posudkoví lékaři již nevnímají jako osobu znevýhodněnou? Kdy podle nich ztrácí na příspěvek nárok a proč?
Při posuzování vady sluchu je z posudkově medicínského hlediska rozhodující objektivně doložený rozsah omezení smyslové funkce sluchu vztahující se k vnímání a rozlišování lateralizace zvuků, rozeznávání řeči a schopnost mluvení. Pro posouzení platí, že sluchové vady se vždy hodnotí s optimální korekcí sluchadlem nebo implantátem. Pokud pomůcka vadu kompenzuje, jedná se z posudkového hlediska o zlepšení stavu, což se musí odrazit ve výsledku posouzení. Vada sluchu může být zdravotním důvodem k uznání invalidity, průkazu osoby zdravotně znevýhodněné, příspěvku na zvláštní pomůcku pro sluchově postižené osoby, příspěvku na péči. Vždy se hodnotí dopad postižení sluchu na konkrétní posuzovanou činnost: na pracovní schopnost, na schopnost orientace, na soběstačnost. V případě implantace kochleární nebo kmenové neuroprotézy je posudkově rozhodné zhodnocení úspěšnosti zákroku a následné rehabilitace - přínos implantátu z hlediska slyšení a komunikace lze podle instrukce MPSV zpravidla zhodnotit po 2 až 3 letech. Z toho vychází stanovení platnosti posudku, která je omezena pro předpoklad možnosti zlepšení orientace, může se jednat i o adaptaci. U osob s implantovanou neuroprotézou může být výsledný efekt pomůcky zhoršen, trpí-li osoba zároveň poruchami zraku, emocí (úzkost, deprese), poruchou jemné motoriky aj. Vždy se jedná o individuální záležitost, proto se tíže funkční poruchy hodnotí komplexně s ohledem na všechny objektivizované zdravotní vady s posudkovým dopadem.
- Dal by se podle vás příspěvek na péči doplnit či nahradit jiným typem příspěvku, který by vyhovoval lépe?
Příspěvek na péči byl zaveden jako finanční dávka, za kterou si osoba se zdravotním postižením nakoupí služby a pomoc. Protože je základní podmínkou existence dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu, byla posuzováním zdravotního stavu pro tyto účely pověřena OSSZ, konkrétně posudkoví lékaři. Poměrně brzy se stala agenda posuzování pro účely příspěvku na péči na OSSZ agendou nejčastější. Posudek o závislosti na péči činí kolem 38 % ze všech vypracovaných posudků pro jiné účely (graf 3). Víme, že pro klienty je hlavním problémem doba od podání žádosti do vydání rozhodnutí. V případě příspěvku na péči, průkazu OZP a příspěvku na zvláštní pomůcku vydává rozhodnutí Krajská pobočka ÚP ČR, podkladem pro vydání rozhodnutí je posudek OSSZ. A podkladem pro posouzení u osob se sluchovými vadami je vždy nález odborného lékaře. Domnívám se, že zjednodušení procesu s urychlením posouzení by bylo možné dosáhnout tím, že by posudek pro účely žádosti osoby s definovaným sluchovým postižením o příspěvek na zvláštní pomůcky a o průkaz OZP vyhotovili přímo odborní lékaři. V případě posuzování stupně závislosti by takové přenesení kompetencí bylo složitější, ale nikoliv nemožné. Pro jasně definované zdravotní vady typu hluchota, slepota, amputace by mohlo být pro klienty výhodou, pokud by byli posuzováni jednotně v systému zdravotnictví, a nikoliv jako dosud, roztříštěně, dílem cestou zdravotnictví a dílem cestou sociálního zabezpečení.
- S jakými námitkami ze strany žadatelů o příspěvek na péči o osobu se sluchovým postižením se posudkový lékař například může setkat?
V praxi se posudkový lékař setkává například s námitkami rodičů, že dítě po sejmutí sluchadla nebo externího řečového procesoru (typicky v bazénu) nic neslyší, je stále prakticky nebo úplně hluché. To je samozřejmě pravda, ale není to posudkový důvod k uznání trvalé hluchoty, pokud se s pomůckami funkce orientace a komunikace aspoň částečně obnoví. Pokud je dítě se sluchovou vadou nadané, chodí do kroužků, sportuje, účastní se soutěží, tak se obvykle nejedná o nezvládání osobních aktivit - pokud nemusí mít osobního asistenta. Rodiče nadaných dětí se ztrátou sluchu někdy vnímají snížení stupně nebo oduznání dříve uznané závislosti na péči negativně jako nepříznivý důsledek jejich dobré péče. Je však třeba upozornit, že pro dítě s těžkou sluchovou vadou je pozitivní, když začne vnímat zvuky a zlepší se jeho schopnosti. Pokud to je v důsledku péče zdravotnictví společně s výbornou péčí rodičů, profituje celá rodina.
- Je posuzování sluchové vady pro účely získání příspěvku na péči něčím specifické?
Posuzování tíže sluchové vady pro účely příspěvku na péči i jiné je založeno na objektivizaci tíže poruchy. Posudkový lékař nemůže jen respektovat sdělení ošetřujícího lékaře, že se jedná o hluchotu. Musí vycházet z aktuálního objektivního vyšetření sluchu - optimálně bez pomůcky a s pomůckou. Nemělo by chybět vyšetření otoskopické, audiologické, a to jak tónové, tak slovní audiometrií. Měl by být také doložen výsledek zkoušky rozumění řeči se sluchadlem. Ztráty sluchu by měly být doloženy na řečových frekvencích. V případě rozdílnosti sluchu vpravo a vlevo se vyšetřuje lépe slyšící ucho a sluch se hodnotí jako oboustranná funkce. Při používání sluchadel se hodnotí komunikační schopnosti, nutnost odezírání. Po implantaci neuroprotézy se hodnotí efekt léčby po ukončení rehabilitace. Konkrétně se zjišťuje schopnost rozumění řeči, telefonování, nutnost odezírání apod. Snažila jsem se vysvětlit principy posuzování i s příklady, které mohou rodiče dětí se sluchovou vadou inspirovat. Pokud se stane, že došlo k neuznání nezvládání některé základní životní potřeby, která by podle mínění rodičů jejich dítěti uznána být měla, je třeba podat námitky nebo novou žádost. Je možné napsat žádost o kontrolu posouzení na odbor lékařské posudkové služby ČSSZ k mým rukám. Každému podnětu se věnujeme.
---
MUDr. Jana Venclová
Je ředitelkou odboru lékařské posudkové služby České správy sociálního zabezpečení. Atestaci z nástavbového oboru posudkové lékařství získala v roce 1999, v roce 2010 byla jmenována znalcem z oboru zdravotnictví, odvětví posudkové lékařství. Po dobu čtrnácti let pracovala na Okresní správě sociálního zabezpečení, od roku 2016 pracuje na ústředí České správy sociálního zabezpečení.
Foto: Graf 1: Podíl osob do 18 let mezi posuzovanými s vadou sluchu pro účely příspěvku na péči (rok 2021)
Foto: Graf 2: Počty a výsledky posouzení zdravotního stavu pro účely příspěvku na péči osob do 18 let věku s těžkým sluchovým postižením
Foto: Graf 3: Počty vypracovaných posudků lékaři LPS OSSZ dle předmětů řízení
Fotografie a grafy archiv MUDr. Jany Venclové a Canva.com
O autorovi: Připravila Mgr. Radana Ardeltová, koordinátorka komunikace CDS Tamtam