Pacient s diabetickou nohou v ordinaci praktického lékaře

Syndrom diabetické nohy je definován jako postižení tkání nohy distálně od kotníku u pacientů s diabetem, které je způsobeno diabetem a jeho komplikacemi, tj. diabetickou neuropatií a různým stupněm ischemie. Lékaři první linie mají zásadní podíl na procesu léčby – od včasného záchytu preulcerace až po dlouhodobou kontrolu pacienta. Nezbytností je mezioborová spolupráce.  

Syndrom diabetické nohy (SDN) se může projevovat typicky jako ulcerace na nohou nebo parciální gangréna, ale i méně nápadně, a to například jako osteomyelitida kostí nohy nebo jako flegmóna, nebo jako neuropatická Charcotova osteoartropatie, pro niž bývají typické deformity, které ale v akutním stadiu nemusí být rozvinuty.  

Specialista podiatr i ošetřující lékař vyškolený v hlavních principech diagnostiky a terapie SDN by měli spolupracovat a řídit se obdobnými zásadami: odstranění tlaku na ulceraci nebo na Charcotovu nohu, léčba ischemie dolních končetin, léčba infekce, lokální terapie a intervence podporující hojení, zlepšení metabolického stavu a výživy, prevence recidiv syndromu diabetické nohy.  

Recentní aktualizovaná doporučení jsou shrnuta v publikaci Syndrom diabetické nohy – prevence, diagnostika a terapie. Adaptovaný doporučený postup na základě mezinárodních guidelines  

(Jirkovská A. a kol., Geum, 2022).  

U povrchových plantárních ulcerací bez známek těžší ischemie a infekce stačí často jen odlehčení a lokální debridement, což je ale nutno aplikovat co nejdříve po vzniku ulcerace.  

Klíčovou roli v péči o SDN hraje včasná intervence  

Péči o diabetickou nohu je v praxi praktického lékaře (PL) třeba zahájit neodkladně. Odeslání pacienta s ulcerací diabetické nohy do odborné, zvláště podiatrické ambulance, je nejlepší volbou, ale jen pokud se realizuje neodkladně, optimálně pokud dojde k ošetření ještě téhož dne. Toto je ideální případ, ale běžná praxe ukazuje, že je to, zvláště mimo krajská města, spíše výjimkou. Hustota sítě funkčních podiatrických ambulancí je ještě poddimenzována, jejich kapacita pro nové pacienty omezena. Situace se každoročně zlepšuje. Díky aktivitě Podiatrické sekce České diabetologické společnosti, zvláště edukačním kurzům v IKEM a školením pořádaným Českou podiatrickou společností, přibývají erudovaní odborníci z řad lékařů, podiatrických sester i certifikované pedikérky.  

Noví pacienti s diabetickou ulcerací se však zatím tradičně dostávají častěji do chirurgických ambulancí, které nejsou tak speciálně profilovány na komplexní problematiku diabetické nohy, jak tato problematika vyžaduje. Péče se více soustřeďuje na vlastní ránu než na řešení pacienta jako celku.  

Při objednávání a odesílání dochází k několikadennímu zdržení a tento odklad a fragmentace péče způsobují, že se původně nekomplikovaná povrchní rána infikuje, zánět přestoupí do hlubších struktur nohy, zhorší lokální cévní zásobení. Obecně lze říci, že většina i nejsložitějších ulcerací měla lehká počáteční stadia a preulcerativní fázi. Šlo jen o to je v předpřipravené preventivní síti zachytit a včasné zahájení léčby nepromeškat.  

Včasný záchyt v ordinaci praktického lékaře umožní neodkladné zahájení léčby ve stadiu preulcerace či časných stadiích I–II Wagnerovy klasifikace diabetické ulcerace. Pokud je PL k rychlému zásahu vybaven a připraven, ve většině případů bude úspěšný, zvláště v časném stadiu preulcerace. Potenciál tato stadia samostatně vyřešit bude jeho nejlepší motivací k akcentaci primární i sekundární prevence rizikových pacientů.  

Obecně respektované zásady péče o diabetickou nohu (viz výše) lze v časných stadiích rozvoje diabetické nohy na úrovni primární péče úspěšně aplikovat. Výhodná je ještě podrobnější znalost individuální problematiky daného pacienta a jeho rodiny. PL proto může některé zásady obecně podpůrné péče ještě více personalizovat a rozvinout.  

Odstranění tlaku na ulceraci nebo na Charcotovu nohu  

Jedná se o zásadní opatření. Převažující příčina poranění nohy jde na vrub nevhodné obuvi. Proto je nezbytné přerušit další poškozování vyřazením této obuvi a okamžitým zavedením odlehčovací pomůcky. Pro PL je nejdostupnější sériově zhotovená snímatelná bércová ortéza, méně efektivní je obuv odlehčovací a pooperační. Jde o univerzální jednoduché pomůcky v několika velikostech, shodné pro pravou i levou končetinu. Je vhodné je mít připraveny v ordinaci k okamžitému použití a doplnit je berlemi, pojizdným křeslem, u Charcotovy nohy klidem na lůžku. Při podezření na tuto diagnózu je však problém pacienta nutno řešit a dispenzarizovat v podiatrické ambulanci.  

Léčba ischemie dolních končetin  

Zásadní je okamžité vynechání kouření, zavedení medikamentózní léčby aterosklerózy (antiagregancia, hypolipidemika, antihypertenziva). Mimořádné místo má zde sulodexid pro jeho komplexní pozitivní efekt na mikrocirkulaci – zvýšení kapilární denzity, endoteloprotekce. Velmi výhodné je, pokud má PL možnost zhodnotit cévní zásobení dolních končetin fyzikálním vyšetřením, tužkovým CW dopplerem, eventuálně sofistikovanou neinvazivní komplexní pletyzmografickou diagnostikou cévního systému (např. VLab-4000) (obrázek 1). K orientačnímu zhodnocení neuropatického postižení dolních končetin – zachování či ztráty citlivosti nohou  

– postačí kalibrovaná ladička, monofilamentum 10 g, zkumavka s teplou a studenou vodou, eventuálně obdobná jednoduchá pomůcka. K základnímu vybavení patří kožní teploměr.  

Léčba infekce  

Lokální léčba (débridement – vyčištění rány od nekrotické tkáně, incize hnisavých retencí, drenáže abscesů) v případě klinických a/nebo laboratorních známek infekce, v indikovaných případech zavedení perorální antibiotické terapie. Zpočátku naslepo, později korekce podle výsledku kultivačního vyšetření.  

Lokální terapie a intervence podporující hojení  

Čištění rány pomocí débridementu, léčba otoku včetně zohlednění možné iatrogenní příčiny (léčba kalciovými blokátory). Fyzikální léčba – moderní obvazy, v indikovaných případech prostředky vlhkého hojení. Učinným lokálním prostředkem v léčbě i prevenci diabetické nohy je Capraderm Diafoot GC, při rozsáhlejších ulceracích Capraderm Emulze (obrázek 2). Dominující složkou Capradermu je koncentrát kozího kolostra s vysokým obsahem imunoglobulinů a laktoferinu. Má protizánětlivý, regenerační a antimikrobiální efekt. Stimuluje fagocytózu a působí inhibičně na tvorbu bakteriálního biofilmu Pseudomonas aeruginosa. Obsahuje růstové faktory, které pomáhají obnovit a opravit poškozené buňky. Rána se potom nehojí jen nepružnou fibrózní jizvou s tendencí ke kontrakci, ale epitelizuje do funkčně i esteticky hodnotnější kůže. Čím kvalitnější je kožní kryt, tím nižší je riziko recidivy defektu. Capraderm se velmi osvědčil na preulcerace – zarudlou kůži vlivem mechanických i termických poškození. Je hojně využitelný v dermatologii, plastické chirurgii i kosmetice. Lokální ozonová terapie formou vaků na dolní končetiny má velký hojivý potenciál (ovlivnění infekce, ischemie, energetický a dezodorační efekt). Zlomová může být u polyvalentní rezistence na antibiotika a nerevaskularizovatelné ischemie. Pro bližší informace viz Madridskou deklaraci o léčbě ozonem, 2015 (Madrid Declaration on Ozone Therapy, 3rd ed., ISCO3 / ISCO 3). Aplikaci formou vaku a další aplikační metody lze provádět multifunkčním terapeutickým přístrojem pro ozonovou terapii Ozosmart (obrázek 3).  

Zlepšení metabolického stavu a výživy  

Dobrá kompenzace diabetu, léčba komorbidit, zejména renální insuficience. Substituce mikronutrientů, zejména vitaminů a minerálů. Prakticky všichni pacienti s nehojícími se ranami mají v našich klimatických podmínkách deficity vitaminu D a je nutná dlouhodobá substituce.  

Obdobně to platí o vitaminu C, jeho potřeba při hojení ran je rovněž zvýšená a přísun potravou či běžně užívanou substitucí malý a pomalý. Lipozomální úprava vitaminu C zajistí lepší střevní resorpci a biologickou dostupnost i vyšších dávek při perorálním podávání (obrázek 4).  

Prevence recidiv syndromu diabetické nohy  

Rizikovějším pacientům z hlediska rozvoje ulcerace či reulcerace by měla být věnována zvýšená pozornost.  

Pacienti jsou v podiatrických ordinacích dispenzarizováni podle stupně rizika ulcerace podle IWGDF (International Working Group on the Diabetic Foot). Pozornost je třeba věnovat edukaci pacientů i jejich rodinných příslušníků, zvláště s ohledem na domácí samokontrolu s vyhledáváním preulcerózních lézí nohou a domácí pedikúru. Zásadní je protetická péče a výběr vhodné obuvi vycházkové i na doma (obrázek 5). Právě nevhodná obuv je hlavní příčinou poranění nohou a rozvoje ulcerace. Noha a obuv tvoří funkční jednotku. Zjednodušeně řečeno platí, že čím je noha a její funkce více patologicky změněna, tím musí být obuv technologicky a konstrukčně dokonalejší s cílem vyvážit a kompenzovat omezené možnosti biomechaniky a ochrany postižené nohy. Z estetického hlediska je obuv vnímána jako idealizovaný tvar nohy. U zdravotně-preventivní obuvi je však velmi obtížné vyhovět nárokům ochranným i estetickým, vždy se jedná o kompromis, ochranné vlastnosti se upřednostňují. Pacienti s rizikem ulcerace nohy, kteří musí dodržet ve své profesi povinný dress code, mají ve výběru obuvi velký problém. Tento problém se snaží řešit výrobce zdravotní individuální obuvi DZO Zlín. Za použití nových inovativních materiálů, konstrukčních vylepšení a modifikací tvaru obuvi se zapracováním estetických prvků zachovává ochranné vlastnosti a výrazně vylepšuje estetické hledisko. Určena je pro pacienty s méně závažnými deformitami a nižším rizikem ulcerace (obrázek 6). Výběr vhodné obuvi má tedy v prevenci a léčbě zásadní místo a nelze ji z uvažování nad pacientem vynechat. V praxi se to však běžně stává a výsledkem jsou zbytečné recidivy, nezřídka amputace, a tím zmařené investice do předchozí léčby, o lidském neštěstí při ztrátě soběstačnosti nemluvě.  

Závěr  

Potenciál primární péče praktických lékařů je pro pacienty s problematikou diabetické nohy velmi významný.  

Z hlediska dostupnosti a možnosti včasného zahájení léčby nemá konkurenci. Po vyškolení v hlavních principech diagnostiky a terapie a adekvátním přístrojovém a materiálním vybavení může být ve spolupráci se sítí podiatrických ambulancí velmi důležitou složkou systému péče o časná a nekomplikovaná stadia syndromu diabetické nohy.  

Literatura u autora.  

Foto: Obrázek 1 VLab-4000 – neinvazivní komplexní pletyzmografická diagnostika cévního systému  

Foto: Obrázek 2 Capraderm DiaFoot GC  

Foto: Obrázek 3 OZOSMART – multifunkční přístroj pro ozonovou terapii  

Foto: Obrázek 4 Lipozomální úprava vitaminu C  

Foto: Obrázek 5 Zdravotní obuv Shaper s.r.o.  

Foto: Obrázek 6 Rozpracovaná zdravotní obuv Dress Code DZO s.r.o.  

Zdroj: archiv autora  

O autorovi: MUDr. Emil Záhumenský, Podiatrická ambulance, Lékařský dům ORMIGA, Zlín