Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně

DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3

Reg. č. o/041/300

Revmatoidní artritida

Autor: 		Doc. MUDr. Jaroslav Hrba, CSc.

Gesce:	odborná společnost revmatologická

Oponenti:	Doc. MUDr. Josef Kmoch, CSc.
MUDr. Dagmar Škrhová

Definice: revmatoidní artritida (RA) je autoimunitní zánětlivé chronické onemocnění postihující především synoviální klouby, ale mnohdy i jiné tkáně a systémy.
Podstatou je scestný imunitní proces (autoimunitní děj), kdy organismus reaguje na (dosud) neznámou noxu tvorbou autoprotilátek a aktivací autoagresivních imunokompetentních buněk, které napadají a ničí struktury vlastního organismu. Cílem této agrese je v případě RA synoviální tkáň, ale nezřídka i jiné tkáně. Postižení tkáně má formu sterilního (aseptického) zánětu s výraznou proliferační složkou, která vede k hyperplazii synovialis, která pak agresivně destruuje kloubní chrupavku i subchondrální kost. Genová účast určující vlastnosti imunitních procesů je v patogeneze tohoto onemocnění výrazná.
Výskyt RA v populaci se uvádí kolem 1%, dvojnásobnou až trojnásobnou převahu mají ženy.
Klinický obraz: je nutné rozlišovat (1) časné stádium (nástup a časný rozvoj) nemoci a (2) obraz vyvinuté chronické nemoci. Nutno si uvědomit, že klinický obraz v obou fázích nemoci může jevit variace a atypie.
Nástup nemoci může být náhlý nebo plíživý, může se projevovat od začátku postižením kloubů, ale může začínat také povšechnými obecnými příznaky zánětu (teploty, anemizace, hubnutí, leukocytóza, uzlinový syndrom). Zánět kloubu (artritida) se jeví jako zvětšení objemu kloubu (zduření), spontánní i palpační bolest, zvýšení lokální teploty a porucha hybnosti. Zduření kloubu je podmíněno periartikulárním otokem, hydropsem kloubu nebo obojím. Postižené klouby u RA nejsou zarudlé! Samotná bolest v kloubu (artralgie) bez dalších projevů zánětu není projevem artritidy – nutno pečlivě rozlišovat. Současné postižení burz a šlach je možné. Výrazným rysem RA (i když ne specifickým) je tzv. ranní ztuhlost kloubů, zejména ručních, trvající desítky minut až několik hodin.
Typicky je RA polyartritidou s tendencí k postižení stejných kloubů nebo skupin kloubů na pravé i na levé straně (symetrická polyartritis). Z počátku nemoci však může být postižen jen jeden nebo několik málo kloubů (mono- a oligoartritis), s vývojem nemoci přibývají další – časná fáze nemoci může trvat různě dlouhou dobu, je možné i spontánní zklidnění na různě dlouhou dobu nebo plynulý přechod do vyvinuté stádia nemoci.
Stádium vyvinuté nemoci se jeví typicky jako symetrická polyartritida s různě vysokou aktivitou zánětlivých projevů v kloubech a s různě rychlou progresí. Někdy je progrese minimální až nulová, kdy destrukce nenastanou ani po letech trvání nemoci, zatímco rychle progredující formy RA vedou k destrukcím a deformitám kloubů již i o několika měsících nebo málo letech. Vysoká zánětlivá aktivita (bolesti, otoky, vysoké laboratorní parametry) však nemusí nutně znamenat vysokou destruktivitu.
Postižen může být kterýkoliv kloub, nejčastěji jsou postiženy klouby ruky, nohy, klouby kolenní, kyčelní, ale i kloub temporomandibulární. RA nezasahuje páteř s výjimkou páteře krční. Může způsobit destrukci atlantoaxiálního kloubu a subluxaci atlasu s nebezpečím komprese míchy (cervikální myelopatie).
Vedle postižení kloubů se nemoc může projevovat i extraartikulárně. K těmto projevům patří revmatoidní uzly v podkoží nebo i ve vnitřních orgánech, anémie, oční projevy (skleritidy, episkleritidy, suchá keratokonjunktivitis), exsudativní perikarditis, intersticiální plicní fibróza, neuritidy, vaskulitidy. Může se vyvinout generalizovaná sekundární amyloidóza a osteoporóza. Snížená imunitní rezistence může vést ke sklonu k různým infektům a sekundární infekci postižených kloubů (původní RA se komplikuje septickou složkou).
Průběh nemoci: RA je nemocí chronickou, obvykle celoživotní. Může být dosaženo stabilizace s minimálními potížemi nebo i remise, na druhé straně nemoc může zdevastovat pacienta až k úplné bezmocnosti (deformity kloubů a končetin, omezení hybnosti až ankylózy, kontraktury, cervikální myelopatie těžké extraartikulárního postižení – plicní fibróza, amyloidóza atp.).
Diagnostika: ve fázi nástupu nemoci může být velmi nesnadným úkolem, protože klinický obraz se obyčejně vyvíjí postupně a to často i v dlouhém časovém úseku. Na kritéria RA (tab.1.) nelze v této fázi příliš spoléhat, protože jednotlivé projevy a příznaky v začátku nemoci teprve „nabíhají“. Diagnóza se obvykle „buduje“ po nějakou dobu, někdy velmi dlouhou.
Postup diagnostiky:
•	anamnéza se zaměřením na revmatologickou symptomatologii
•	fyzikální interní vyšetření s pečlivým vyšetřením všech kloubů
•	laboratorní vyšetření: jednak všeobecné, jednak specificky zaměřené- FW, CRP, hemogram, RF (revmatoidní faktor ) (latexovým fixačním testem nebo jinou metodikou)
•	RTG vyšetření kloubů
•	cytologické, mikrobiologické a imunologické (na přítomnost RF a dalších autoprotilátek) vyšetření kloubního punktátu (je-li dostupný).
Typickým laboratorním vzorcem aktivní nemoci je zvýšená až velmi vysoká sedimentace, zvýšený až vysoký titr CRP, trombocytóza, anémie, pozitivita RF (jen asi u 80% pacientů, negativita RF nevylučuje RA, ale i naopak, samotná přítomnost RF nezakládá diagnózu RA). Kloubní výpotek je sterilní se zmnoženými polynukleáry a mononukleráry (tisíce až desetitisíce buněk v cm3). V průběhu nemoci mohou spontánně, a i jako odezva na terapii, uvedené parametry varírovat. RTG obraz kloubů v časné fázi může ukázat otok měkkých tkání, exsudát v kloubu, později periartikulární osteoporózu, ještě později zúžení kloubních štěrbin, destrukci kloubní chrupavky a posléze deformity (deviace, desaxace, subluxace, osteonekrózu atd.).
Diferenciální diagnostika: musí rozeznat RA od jiných artritid. To bývá svízelné a po různě dlouhou dobu i nemožné. Diagnóza se musí leckdy zužovat od širší syndromologické diagnózy („polyartritis nejisté etiologie“) k diagnóze vlastní RA. Zejména nutno odlišit RA od reaktivní (asymetrická oligoartritis, předcházející infekt) a psoriatické artritidy (nález psoriázy – nutno aktivně hledat eflorescence skryté, jichž si ani pacient nemusí být vědom). Nutno také pomyslet na polyartritidu jako součást jiného systémového onemocnění např. lupus erytematodes a pátrat i po jeho příznacích, vzít v úvahu možnost paraneoplastické artritidy apod.
Terapie: léčba RA je nesnadným úkolem pro všechny zúčastněné a musí být vždy komplexní. Podílí se na ni farmakoterapie, rehabilitace a fyzikální terapie, psychoterapie, ergoterapie a případně revmatochirurgie a protetika.
Ve farmakoterapii RA se zásadně používá tří kategorií léků: nesteroidních antirevmatik, tzv. léků modifikující nemoc (DMARD´s = disease modifying drugs) a kortikoidů. V poslední době se rozvíjí nový typ terapie – tzv. biologická léčba.
Nesteroidní antirevmatika (NSA) mají účinek protizánětlivý tj. tlumí zánětlivou aktivitu v místě zánětu (potlačením tvorby cyklooxygenázy – jednoho z klíčových enzymů na cestě ke vzniku lokálních mediátorů zánětu), jednak mají analgetický účinek. Patří k nim např. ibuprofen, diklofenak, naproxen, nově nimesulid, celecoxib. Mají řadu nežádoucích účinků, nejčastější je gastrotoxicita (nebezpečí vzniku erozí až vředů v GIT, tzv. NSA-gastropatie).
DMARD´s, také tzv. léky bazální, jsou chemicky i farmakodynamicky různorodou skupinou, která způsobem v mnohém dosud nejasným příznivě modifikuje projevy a průběh nemoci. Patří sem antimalarika (Plaquenil, Delagil), soli zlata (Tauredon), sulfasalazin (Sulfasalazin, Salazopyrin), metotrexat (Methotrexate), penicilamin (Metalcaptase), azathioprin (Azamun, Imuran), cyklofosfamid (Cyclophosphamid), nověji cyklosporin A (Consupren, Sandimmun-Neoral). Účinek těchto léků nastupuje s určitým zpožděním, několik týdnů až měsíců, po jejich vysazení může přetrvávat. I tyto léky mají své nežádoucí účinky, hlavně hepatotoxické, hematotoxické a imunosupresivní.
Kortikoidy i u RA jsou schopny uplatnit svůj účinek protizánětlivý a imunosupresivní. Mají obvykle rychlý a vydatný, ale jen dočasný účinek na symptomy nemoci. Kromě klasického perorálního podávání se v revmatologii užívá i intravenózního podávání velkých dávek kortikoidů (500 až 1000mg metylprednisolonu) – tzv. pulzní léčba. Lokální parenterální aplikace kortikoidů do kloubu nebo do měkkých tkání se užívá ke zklidnění lokálního procesu, s představou, že případné nežádoucí účinky zůstanou omezeny na malou oblast. Nežádoucí účinky kortikoidů jsou všeobecně známy, proto by měla být snaha používat jich co nejméně a co nejkratší dobu. Bohužel jsou situace, kdy se při léčbě RA bez kortikoidů neobejdeme i po dlouhou dobu. V takových případech je nutné, pokud to je možné, jejich nežádoucí účinky paralyzovat příslušným opatřením např. preventivní léčbou osteoporózy.
Tzv. biologická léčba je v začátku, ale první preparáty se již objevují na trhu a v blízké budoucnosti budou k dostání i u nás. Jde o látky, které zasahují na klíčová místa imunitních reakcí např. proti nejdůležitějším cytokinům. Působí na principu monoklonálních protilátek nebo antagonistů receptorů pro tyto cytokiny. Jde o nadějnou cestu, velkou překážkou v jejich použití je a bude vysoká nákladnost. 
Rehabilitace, fyzikální terapie a ergoterapie jsou integrální součástí léčby RA, v některých fázích nemoci mohou mít větší význam i než farmakoterapie. Je nutné, aby pomocí těchto metod byl paralyzován vliv nemoci na pohybovou schopnost pacienta (zabránění svalovým atrofiím, kontrakturám, ankylozám), případně aby bylo dosaženo reparace nebo kompenzace poškozených funkcí.
Edukace pacienta a psychoterapie musí být přirozenou součástí terapie. Efekt terapie u poučeného a spolupracujícího pacienta je objektivně mnohonásobně větší než u pacienta nepoučeného a nespolupracujícího. Edukace a psychoterapie u RA je trvalým úkolem ošetřujícího lékaře i specialisty.
Revmatochirurgie podstatně zvýšila efektivitu léčby RA. Náhrada poničených kloubů endoprotézami je metodou odstraňující zdroj bolesti a vracející pohyb zničenému kloubu. V současné době se nejvíce implantují endoprotézy kyčelní, kolenní, ramenní, méně často loketní a interfalangeální.
Prognóza nemoci je nejistá. Průběh bývá vlnovitý, remise může být výsledkem terapie, ale může nastat i spontánně, na druhé straně existují trvale aktivní a progredující formy RA refrakterní k jakékoliv terapii. RA patří k nemocím zkracujícím život. Prognosticky nepříznivé faktory jsou uvedeny v tab. 5.
Prevence nemoci při neznalosti prvotní příčiny, neexistuje.
Posudkové aspekty: závažnost a stádium vývoje nemoci možno posuzovat z různých hledisek. Vžitou klasifikací nemoci je posuzování podle RTG obrazu (viz tab.2) a podle závažnosti funkčního postižení (viz tab.3). Jemnější posuzování více atributů nemoci poskytují různé dotazníkové systémy. Samotná diagnóza RA ani samotný RTG nález neznamená automaticky invaliditu pacienta. Rozhodující je funkční stav. Při posuzování pacientovy schopnosti být zaměstnán je nutno brát v úvahu všechny aspekty jeho nemoci i jeho osobnostní rysy. Je obecně prospěšné, když pacient může zůstat co nejdéle zapojen do normální společnosti a ekonomické činnosti i za cenu rekvalifikace a  různých pracovněprávních a technických úprav.
Úloha praktického lékaře v diagnostice, léčbě a péči o pacienta s RA se nachází ve dvou rovinách: 1) na samém začátku nemoci, kdy je to právě praktický lékař, na nějž se nejčastěji pacient s počínající RA obrací. Závisí tedy na něm, zda správně rozpozná nebezpečí, vyjádří podezření na toto onemocnění a zahájí včas kroky k rychlému stanovení diagnózy ať už tím, že indikuje příslušná vyšetření nebo nasměruje pacienta k revmatologovi. 2) v průběhu již diagnostikované RA, kdy se více nebo méně podílí na dohledu a případně léčbě pacienta s příslušným revmatologem (viz tab. 6).

Tab. 1: Kritéria ARA pro diagnózu RA z r. 1988
    Kritérium	Definice

1. Ranní ztuhlost	Ranní ztuhlost v kloubu a kolem kloubu trvající alespoň
 	1 hodinu
2. Artritida tří nebo	otok měkkých tkání kolem kloubů nebo  kloubních oblastí
více kloubů	současně nebo tekutina v kloubech pozorovaná lékařem
 	u tří nebo více kloubních skupin ze 14- PIP, MCP, zápěstí,
 	lokty, kolena, TC, MTP ( vpravo, vlevo)
3. Artritida ručních	postižení alespoň jedné kloubní oblasti na rukou (zápěstí, kloubů	MCP, PIP)
4. Symetrická artritida	současné postižení stejných kloubních oblastí na obou
 	stranách těla
5. Revmatoidní uzly	podkožní uzly nad extenzory nebo v juxtaartikulární oblasti
 	pozorované lékařem
6. Revmatoidní faktory	průkaz revmatoidních faktorů
7. Rentgenové změny	RTG změny typické pro RA na předozadním snímku rukou
 	a zápěstí, které musí zahrnovat eroze

(zkratky názvů kloubů: PIP = proximální interfalangeální, MCP = metakarpofalangeální, 
 	MTP = metatarzofalangeální, TC = talokrurální )

K diagnóze RA je nutné, aby byla splněna 4 z uvedených kritérií (kritéria 1-4 musí být přítomna aspoň 6 týdnů)

Tab.2: Stádia RA (podle Steinbrockera)
Stádium I	změny pouze v měkkých částech, může být periartikulární osteoporóza, žádné destrukce
Stádium II	mírné známky destrukce, žádné deformity, osteoporóza, fakultativně revmatoidní uzly, tendovaginitidy, svalové atrofie
Stádium III	destruktivní změny chrupavky a kosti, deformity, svalové atrofie, mimokloubní postižení
Stádium IV	změny předcházejících stádií + fibrózní nebo kostěná ankylóza

Tab. 3: Třídy funkční zdatnosti při RA
Třída „a“	 plná zdatnost, schopnost vykonávat všechny normální činnosti v běžném životě
Třída „b“	 schopnost vykonávat běžné činnosti, ale s určitými obtížemi
Třída „c“	 schopnost vykonávat běžné činnosti je omezena (bolestí, sníženou pohyblivostí)
Třída „d“	 velmi omezena je i schopnost postarat se sám o sebe, potřeba pomoci druhé osoby

Tab. 4: Kritéria úplné klinické remise
1.	Ranní ztuhlost nepřesahuje 15 minut
2.	Není únavnost
3.	Nejsou artralgie
4.	Není palpační bolestivost ani bolestivost při pasivním pohybu
5.	Není nikde periartikulární zduření ani zduření šlachových pochev
6.	Sedimentace erytrocytů nižší než 30/h u žen a nižší než 20 u mužů

Remisi vylučuje přítomnost aktivní vaskulitidy, perikarditidy, pleuritidy, myozi-
    tidy, přítomnost teplot a hubnutí.

Tab. 5: Prognostické ukazatele nepříznivého vývoje RA
1.	Přetrvávající neovladatelná polyartritida
2.	Pozitivita revmatoidních faktorů, přítomnost cirkulujících imunokomplexů
3.	Mimokloubní projevy 
4.	Systémové příznaky
5.	Trvale vysoké hodnoty reaktantů akutní fáze
6.	Rychlý pokles funkčních schopností
7.	Rychle vznikající eroze
8.	Nízký stupeň vzdělání, psychosociální problémy

Tab. 6: Dělba úloh v péči o pacienta s RA

PRAKTICKÝ LÉKAŘ	REVMATOLOG
Varianta 1
pravidelné kontroly	periodické kontroly
	(klinické i laboratorní)	řízení změn a úprav léčby
preskripce léků	konzultace (vedlejší účinky, komplikace,
léčba koincidujících nemocí		 posudkování)

Varianta 2
základní péče a léčba	plná systematická péče po stránce
koincidujících nemocí	revmatologické, pravidelné kontroly,
 	preskripce revmatolog. léků

Algoritmus diagnostiky RA na úrovni praktického lékaře

PRAKTICKÝ LÉKAŘ

ZJIŠTĚNÍ (poly)ARTRITIDY
(bolest kloubu,zduření,ranní ztuhlost)

OBSERVACE

		

FW, CRP, KO (trombocyty),
RF („latex“)

REVMATOLOG

RTG
ORTOPEDIE
INTERNA

NEZVÝŠENÉ

ZVÝŠENÉ

	

Literatura:

1. Rovenský J, Pavelka K, et al : Reumatoidná artritída. In: Rovenský J, Pavelka K, et al : Klinická reumatológia, Osveta Martin, SR, 2000, 213-251.
2. American Colledge of Rheumatology ad hoc comittee on clinical guidelines: Guidelines for management of Rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 39, 1996, 713-722.
3. American Colledge of Rheumatology ad hoc comittee on clinical guidelines: Guidelines for monitoring drug therapy in rheumatoid arthritis. Arthritis rheum, 39, 1996, 723-731.