Po padesáti letech je však (nejen kvůli financím) stále mezi posledními ze všech medicínských specializací, s čímž souvisí i velký nedostatek pedopsychiatrů.

Třetí místo od konce

"České zdravotnictví je schopno poskytovat špičkové služby srovnatelné s vyspělými zeměmi nejen v Evropě. Lékaři spolupracují s prestižními medicínskými výzkumnými centry a jsou schopni samostatně vést medicínské výzkumy. Chlubíme se špičkovou pediatrickou péčí, systém naší neonatologie, pediatrie a její výsledky ohromují svět. Stáli jsme u zrodu moderní evropské psychiatrie a specializovaná lůžka pro duševně nemocné byla zřízena jako jedna z prvních v Evropě právě v Praze. Paradoxem současného českého zdravotnictví proto je, že jsme na ostudném třetím místě od konce mezi státy Evropské unie v procentech prostředků vynaložených na psychiatrickou péči z veřejného zdravotního pojištění," uvádí dětský a dorostový psychiatr z Ostravy a předseda Asociace dětské a dorostové psychiatrie ČR MUDr. Jaroslav Matýs.
"Psychiatrie u nás prostě neobstála při stanovování pravidel úhrad za poskytování specializované péče v 'konkurenčním' prostředí jiných medicínských oborů. V této finanční mizérii pro psychiatrii si navíc mladý samostatný obor pedopsychiatrie nedokázal vybojovat důstojné ekonomické podmínky. Neprosadil ocenění zvýšené náročnosti pedopsychiatrické práce ani ve srovnání s psychiatrií pro dospělé. Pedopsychiatrie proto dnes bojuje o svoji existenci ve smyslu ekonomického přežití pedopsychiatrů v ambulancích a pedopsychiatrických lůžek v léčebnách i na odděleních nemocnic. Dnes a denně musí pedopsychiatr v jednáních se zdravotními pojišťovnami doslova zápasit o možnost poskytovat základní moderní péči. Jsem tedy přesvědčen, že jedině zatraktivnění oboru a změna úhrad může pedopsychiatrii personálně stabilizovat. K tomu je nutné politické rozhodnutí o zásadní změně financování z veřejného zdravotního pojištění."

Změny ve vzdělávání

Od 1. července 2009 se u nás pedopsychiatrie stala tzv. certifikovaným kurzem. Nástavbová atestace dříve "nasedala" buď na pediatrii, nebo na dospělou psychiatrii. Lékař se mohl vzdělávat v oboru psychiatrie od začátku do konce se stážemi na dětské psychiatrii, neurologii a pediatrii, což mělo své velké výhody, neboť se školil jako pediatr a poté se připravoval na další atestaci jako pedopsychiatr. Nyní po pětiletém studiu základního oboru probíhá ještě minimálně 36 měsíců certifikovaný kurz dětské psychiatrie, takže se studium prodlužuje na celkových 8 let.
"Schválený systém vzdělávání je kvůli tolik kritizované vyhlášce ministerstva zdravotnictví o atestační přípravě pro pedopsychiatrii likvidační," upozorňuje MUDr. Matýs.
"Již dnes množství pedopsychiatrů z České republiky uvažuje o složení atestační zkoušky na Slovensku. Zmíněná vyhláška i přes protesty a jednání zástupců pedopsychiatrie na ministerstvu zdravotnictví zrušila pedopsychiatrii status samostatného oboru. V tomto směru jde otevřeně proti směrnici Evropské unie, kde jsou uznány dva specializované pediatrické obory - dětská chirurgie a dětská a dorostová psychiatrie. Jedině tak je šance obor dostatečně personálně naplnit."

Pedopsychiatra nelze nahradit

Dětská psychiatrie má mnohé společné s dospělou psychiatrií (symptomatologii) i s pediatrií (dětský a adolescentní věk pacientů). Pedopsychiatr proto musí znát v určitém rozsahu psychiatrii dospělých, ale při diagnostice je nucen všímat si vývojového stadia dítěte. "Psychiatrická morbidita v dětské a adolescentní populaci kopíruje výskyt psychiatrické morbidity u dospělé populace a má svá specifika ve struktuře diagnóz," vysvětluje MUDr. Matýs. "V současnosti se zvyšuje počet dětí s duševními poruchami jak absolutně, tak relativně. Nicméně diagnostika duševních poruch u dětí a dostupnost pedopsychiatrů je nedostatečná. V České republice žije přibližně 2,1 milionu jedinců ve věku do 18 let. Pedopsychiatrickou péči potřebuje odhadem asi 13 procent této populace. To znamená, že se teoreticky jedná o 270 tisíc dětí a adolescentů, kteří během vývoje trpí nějakým typem duševní poruchy."

Široká škála dětských problémů

Spektrum problémů pedopsychiatrických pacientů je velmi pestré.

Mezi časté diagnózy dětského a adolescentního věku se řadí ADHD - hyperkinetická porucha chování, tikové poruchy, deprese, maniodepresivní psychózy, schizofrenie nebo třeba mentální anorexie. Dnešní doba dále přináší fobie, úzkosti, akutní reakce na stres, posttraumatické stresové poruchy ad. "Pacientovi zrovna nemusí umřít někdo blízký, stačí rozvod rodičů a některé děti mají obtížně ovlivnitelnou silnou reakci," upozorňuje ředitelka Dětské psychiatrické léčebny v Opařanech prim. MUDr. Iva Hodková. "Myslím si proto, že například podání základních anxiolytik v ordinaci praktického pediatra je někdy nedostačující léčbou." Dětská psychiatrie rovněž často pracuje s dětmi, které mají další onemocnění, jež jsou např. součástí neurologické problematiky (hlavně dětská mozková obrna a epilepsie), ale také s dětmi po operacích, traumatech a zánětech mozku a mozkových blan, po onkologických onemocněních, dále s pacienty s komorbiditami (diabetes, alergie, celiakie, poruchy štítné žlázy ad.). Vedle toho je zde řada pacientů s poruchami osobnosti. Děti a adolescenti se dopouštějí trestné činnosti, někdy i násilných trestných činů, mají za sebou často pestrou kriminální anamnézu, kde hrají důležitou roli genetické, sociální a výchovné faktory, nerovnoměrný vývoj osobnosti a další faktory. "Osud dětí s nepříznivým vývojem osobnosti je velmi zlý, takže mluvit o stabilizaci stavu je dosti široký pojem," dodává doktorka Hodková. "Jsou často deprivované a poškozené už v raném vývoji. Do pěstounské, adoptivní či ústavní péče se dostávají z velmi špatných sociálních poměrů, z dysfunkčních rodin, matka nebo otec bývají neznámí a dítě i v nejpříznivějších podmínkách selhává.
Není to nekvalitou pěstounů nebo adoptivních rodičů. Dokonce i v institucionální péči o děti - v kojeneckých ústavech, dětských domovech a výchovných ústavech - vše dospělo k diametrálnímu posunu pozitivním směrem. Hlásí se však genetika a narušení raného vývoje." Česká republika je kritizována Evropskou unií za to, že obsadila jedno z předních míst v sebevražednosti dětí. Přibývá dětí sexuálně zneužívaných a týraných, které přicházejí k psychiatrické hospitalizaci například jako úzkostné a depresivní.
V běžném léčebném režimu může uniknout podstata jejich problémů a to, že se jedná o dítě se zkušenostmi zneužívání či týrání. "Pokud je navíc v týmu dobrý psychoterapeut, kvalita diagnostického a léčebného procesu se významně posunuje ve prospěch pacienta," dodává MUDr. Hodková.

Moje dítě není cvok

Rozvoji pedopsychiatrie i psychiatrie pro dospělé nepřispívá ani přetrvávající stigmatizace. Rodina lépe společensky snáší, když s dítětem navštěvuje pediatra, neurologa, klinického psychologa nebo dochází do pedagogicko-psychiatrické poradny. Jakmile by měla jít k psychiatrovi, rodiče se ohradí: "My přece nemáme blázna!" Ovšem jsou diagnózy, které zcela jednoznačně a prioritně patří do ordinace pedopsychiatra. Mezi ně se řadí i velmi častá diagnóza ADHD, tedy hyperkinetická porucha chování. Syndrom ADHD bývá v 70-80 % případů spojen s další diagnózou, např. s úzkostí, depresí, tiky či poruchou nálady.
"Pryč jsou časy, kdy se nad takovým dítětem mávlo rukou s tím, že je nevychované, a jeho problémy řešila pedagogicko-psychologická poradna," říká MUDr. Hodková. "Dnes by mělo dítě od pediatra automaticky směřovat s doporučením hlavně k dětskému psychiatrovi, který nastartuje komplexní léčbu. K dispozici jsou psychofarmaka, jež mohou ovlivnit základní jádrové příznaky syndromu ADHD na úrovni centrální nervové soustavy. Stejně tak v případě autismu stanovuje diagnózu dětský psychiatr vyšetřením a kompletací všech klinických nálezů a vyloučením nemocí, které mohou mít obdobné projevy."

"Doplňková" činnost

Práce s dítětem v ambulanci pedopsychiatra má své časové i diagnostické odlišnosti od práce psychiatra pro dospělé, který může nemoc diagnostikovat mnohem rychleji. Zrovna tak se liší i od práce pediatra. Dětský psychiatr musí získat podrobnou anamnézu od doprovodu dítěte, navázat s dítětem kontakt (může se jednat i o batole) a diagnostika se dále opírá o časný psychomotorický vývoj, o odlišnosti a různé interakce v ordinaci. "Psychiatr pro dospělé odordinuje daleko více nemocných než dětský psychiatr," soudí MUDr. Hodková. "Bodové ohodnocení komplexního, cíleného či kontrolního vyšetření je však zatím pro oba obory stejné." Zkušení ambulantní pedopsychiaři, kteří vědí na co se u dítěte zaměřit a mají bohaté zkušenosti, většinou tvrdí, že nejsou schopni přijmout za den více než deset pacientů. Souběh vysoké náročnosti práce dětského psychiatra s jeho malým ohodnocením tudíž vede k tomu, že obor není pro mladé lékaře "lukrativní" a samozřejmě ani atraktivní. V současnosti je u nás asi 70 % pedopsychiatrů starších 50 let. V ambulancích ordinuje přibližně 100 pedopsychiatrů. V propočtu na celé lékařské úvazky to činí nanejvýš kolem 70-80 lékařských míst. "Kdo může, kombinuje svoji pedopsychiatrickou praxi s praxí psychiatrie pro dospělé nebo s pediatrií tak, aby byl adekvátně finančně ohodnocen," dodává MUDr. Matýs. "Jinak řečeno - 'přivydělává si' jinými obory, respektive pracuje v pedopsychiatrii jenom pro doplněk své základní odbornosti." Starší pedopsychiatři se netají tím, že dětskou psychiatrii mají jako svého koníčka a úvazky si přerozdělili tak, aby si vydělali především jako psychiatři pro dospělé pacienty. Nikdo nemůže chtít po lékaři, aby nosil do ordinace vlastní peníze. Ta musí být rentabilní. Při kalkulaci v rámci koncepce psychiatrické péče se dnes ukazuje, že mít jednoho "celého" pedopsychiatra na 100 tisíc obyvatel znamená deficit 30 celých lékařských míst v pedopsychiatrických ambulancích.
"Pro nemocnice okresního typu není často vůbec dostupná pedopsychiatrická konziliární služba," pokračuje MUDr. Matýs. "Saturace jednotlivých regionů ambulantními pedopsychiatry je také výrazně nerovnoměrná. V Praze a ve Středočeském kraji je dle dostupných údajů stav co do počtu (ne ve struktuře věku) relativně optimální. Kupříkladu v Moravskoslezském kraji je však dnes na přibližně stejný počet obyvatel jako v Praze deficit 6 pedopsychiatrických ambulantních úvazků.
V rámci celé naší republiky tudíž nejsou výjimkou objednávací doby k ambulantnímu pedopsychiatrickému vyšetření 2-3 měsíce, někteří lékaři mají dokonce i 4měsíční objednávací lhůty."

Poptávka ze zahraničí

Jakmile lékaři se zájmem o pedopsychiatrii zjistí, jaké je jejich ohodnocení v praxi, odcházejí v průběhu přípravy k oboru psychiatrie pro dospělé nebo uvažují o odchodu do zahraničí. V celé Evropě i v USA je po pedopsychiatrech velmi vysoká poptávka. Místo toho, aby se personální situace u nás řešila, dochází k zajímavým "aktivitám a experimentům". Častým úkazem je tendence poskytovat dětem dlouhodobou psychiatrickou péči psychiatry pro dospělé, dokonce i v případě, že je v dosahu pedopsychiatr. "Toto považuji za neopodstatněný a neodborný relikt paternalismu psychiatrie pro dospělé vůči pedopsychiatrii," uvádí MUDr. Matýs.
"V poslední době se dokonce objevují snahy, aby pedopsychiatrickou problematiku řešily i jiné lékařské odbornosti. Jako by pedopsychiatrii bylo možné dělat coby jakéhosi medicínského koníčka. To vše je přitom postup non lege artis. Přímo nevídaným jevem je, že klinické pedopsychiatrické diagnózy mají ambice 'stanovovat' i nelékaři, například speciální pedagogové nebo psychologové v pedagogicko-psychologických poradnách. A nejedná se o klinické psychology. Na tyto časté 'diagnózy' se pak čerpají obrovské prostředky pro speciální školství, sociální dávky pro rodiče a různé příplatky a dávky v dětství i v dospělosti. Pro srovnání - soudněznalecké posudky u dětí a adolescentů pro orgány činné v trestním řízení a soudy mohou vypracovávat pouze pedopsychiatři a dětští kliničtí psychologové. Soudci, advokáti a právníci totiž přesně vědí, proč na tom tak zásadně lpí. Právě pro odbornou způsobilost, věrohodnost a právní nezpochybnitelnost kompetence pedopsychiatra."

Když přijde na řadu hospitalizace

Nemocné dítě patří zejména do ambulance a teprve, když ambulantní léčba nepomáhá, přichází na řadu hospitalizace na lůžku. V České republice je dnes k dispozici 626 lůžek, z toho přibližně 140 nemocničních a na klinikách, 78 % lůžkového fondu najdeme v samostatných dětských psychiatrických léčebnách, které jsou v Opařanech, Lounech a ve Velké Bíteši (zanikly v Horních Počernicích a Brankách na Moravě), a na dětských odděleních psychiatrických léčeben.
"Jsme organizace přímo řízené ministerstvem zdravotnictví a jsou na nás kladeny stejné nároky jako na výdělečné obory," vysvětluje MUDr. Hodková. "I my musíme vykázat dobrý hospodářský výsledek stejně jako dospělá psychiatrie nebo oddělení nemocnice. Takže jsme také závislí na počtu obsazených lůžek, to znamená na počtu nemocných dětí. Z 95 procent čerpáme zdroje z veřejného zdravotního pojištění, zbývající část tvoří třeba příspěvek zřizovatele, což je záležitost profilu zdravotnického zařízení, spádovosti a podobně; nedostávají jej všichni." Analýzy některých psychiatrických léčeben přes střediskové hospodaření svědčí o tom, že dětská psychiatrie v dobře vedeném střediskovém hospodaření není úplně nejdražší, ale druhá nejdražší. "Po stránce odborné jsou pedopsychiatrická oddělení v nemocnicích i dětské psychiatrické léčebny kvalitní, podle diagnostické struktury jsou různě profilované, ale v porovnání s jinými medicínskými obory jsou již historicky prodělečné," uvádí MUDr.
Hodková. "Dítě není méně nemocné než dospělý pacient, ale v momentě, kdy jsou rodiče doma, usilují o to mít ho u sebe a naučit se žít s jeho onemocněním. To je hlavním důvodem, proč dětská psychiatrická lůžka nikdy nemohou dosáhnout takové obsazenosti jako psychiatrická lůžka dospělých, a vykazují tudíž desítky procent propadů. Dospělá psychiatrie kolísá řádově v procentech." Podle MUDr. Hodkové se dá sledovat, jak se na počtech nemocných odráží rozdílná zátěž v průběhu školního roku. Nejvíce dětských pacientů přijímají jak ambulance, tak lůžková zařízení v období od dubna do června.
Od roku 1990 došlo k restrukturalizaci lůžek dětské psychiatrie, k jejich celkovému snížení a velmi se zkrátila ošetřovací doba. V současnosti se v léčebnách hospitalizuje nejméně dětí předškolního věku, méně mladšího školního věku a směrem k dospělému věku jejich počet narůstá. K výraznému vzestupu hospitalizací i výskytu akutních stavů dochází u dětí staršího školního věku a adolescentních dívek.
Starší děti a adolescenti tvoří více než 50 % klientely s poměrně velkým obratem na lůžku do délky 50 dnů pobytu. Což je i nejvíce ztrátové, protože první a poslední den hospitalizace se účtuje jako jeden den. Diagnostika i léčba musí být rychlá a intenzivní. Spotřebovává hodně personálu jak lékařského, tak nelékařského.

Příčiny prodělečnosti

"Dětští psychiatričtí pacienti obecně vyžadují vyšší stupně zvýšeného dohledu, mnohdy i uzavřený režim, restriktivní opatření a vysoce specializovanou ošetřovatelskou péči." doplňuje MUDr. Hodková. "Průměrná doba hospitalizace se v léčebenských zařízeních pohybuje od 35 do 80 dnů. Dříve činila přes 100 dní. Ve všech zařízeních následné péče se běžně přijímají i stavy akutní." Příčiny nižší obložnosti a prodělečnosti lůžek se hledaly ve špatném vedení oddělení či léčeben. Dlouhodobé analýzy však jasně ukazují na specifičnost a vysokou nákladovost pedopsychiatrických lůžek. "Bohužel tato vývojová fakta nebyla pro financování nikdy zohleděna," pokračuje MUDr. Hodková "Lůžka tak zůstávají dlouhodobě podhodnocena, a proto dochází k jejich redukci pro prodělečnost i tam, kde jsou významně potřebná. Navíc se upřednostňuje co nejužší kontakt dítěte s rodinou, práce s celou rodinou a důležitou roli sehrávají léčebné propustky. Ty jsou také finančně nekryté. Od části zdravotních pojišťoven máme na léčebnou propustku hrazený pouze lékový paušál ve výši 50 Kč. Hodnota obsazeného lůžka se pohybuje kolem 2500 až 3000 Kč na den. Hrazena je obvykle polovina a na propustce pouze 50 Kč. Propad je neúměrný. Lékový paušál také nekoresponduje s realitou. Podáváme moderní psychofarmaka, antipsychotika, antidepresiva, anxiolytika, thymostabilizéry, antiepileptika. Denní limit je v průměru kolem 80-100 Kč, od pojišťoven dostáváme 50-60 Kč. Zase musíme moderní farmakoterapii dotovat, ale z čeho?"

Komfortnější prostředí

Psychiatrické léčebny byly kritizovány, že mají pokoje po 10 a více lůžkách, což se mnohde týkalo i dětské psychiatrie. Jakmile se však pacienti dostanou do menších prostor, úměrně stoupá potřeba personálu. Léčebny se začaly rekonstruovat a vznikají komfortnější prostory. Rozsáhlou rekonstrukcí prošlo dětské oddělení plzeňské psychiatrické kliniky a rovněž v Psychiatrické léčebně Bohnice. Na rekonstrukci čeká dětské oddělení Psychiatrické léčebny Havlíčkův Brod a ve Fakultní Thomayerově nemocnici v Praze.
"Také u nás v Opařanech jsme prošli rekonstrukcemi, ale naše možnosti jsou významně limitovány, protože se na investicích musíme podílet 20 procenty," říká MUDr. Hodková. "Nedosáhneme na vyšší investice, i kdyby se nám snad nabízely ve větším rozsahu. Nicméně přesto se nám podařilo vybudovat daleko komfortnější interiéry a zredukovat lůžka na jednotlivých pokojích.
Máme štěstí na spoustu podporovatelů, štědré k nám bylo i ministerstvo zdravotnictví a v současné době náš projekt podporují norské fondy, díky nimž budou zrekonstruována sportoviště, získáme nové interiérové vybavení, postele, nábytek, šatny a personál se konečně dočká účelových prostor pro výkon své práce v nových sesternách s vyšetřovnou. O moderním standardu či ideálu však stále nelze mluvit. Uměla bych si představit dvoulůžkové pokoje, samostatné sociální zařízení a daleko více moderních prvků pro kvalitní a bezpečné poskytování zdravotní péče."

Léčba a psychofarmaka

Při dnešních možnostech, jež přináší věda a výzkum, klinické studie, vyšetřovací metody typu magnetické rezonance, CT a další specifická vyšetření, přibývá i preciznější diagnostiky, takže lze na nemoc působit cíleněji. Stejně jako u dospělé psychiatrie byl rovněž u dětské zaznamenán příliv nových léků. Nejdříve se ale samozřejmě volí neinvazivní léčba, tj. podpůrná, popřípadě systematická psychoterapie i ve spolupráci s rodinou, teprve poté přichází podle potřeby na řadu psychofarmaka. Dětská psychiatrie vždy v minulosti léčila velmi levně, využívala základní neuroleptika a od toho se odvíjela výše lékových paušálů. V současnosti existují mnohem širší možnosti a léky mají větší efekt.
"Nikdo si pochopitelně nedovolí nasadit dítěti lék jinak než postupem lege artis," podotýká MUDr. Hodková. "Často se oficiálně používá i takzvaná off label preskripce. Studie pro děti sice neexistují ve větší míře, ale postupuje se na základě klinických zkušeností, kazuistik a odborných doporučení v oboru." Není žádnou výjimkou, že dítě na lůžku má předepsané léky v hodnotě 200-300 korun na ošetřovací den, protože potřebuje třeba antiepileptika plus drahé psychiatrické léky. Za měsíc se úhrada počítá řádově v desetitisících, avšak pojišťovny v průměru zaplatí 50-60 korun na ošetřovací den. "V našem zájmu není spotřebovávat maximum peněz, ale i my musíme aplikovat drahé originální léky," upozorňuje ředitelka DPL. "Moderní psychofarmaka mají výborné účinky, máme s nimi dobré zkušenosti a dítěti už opravdu zajišťují vyšší kvalitu života, bezpečnost a komfort. Dochází díky nim ke zlepšení sociálních vztahů, dítě může studovat a někdy se i podaří jeho nemoc odléčit, takže je schopno vrátit se rychleji do svého přirozeného prostředí." "V současném systému je obor pedopsychiatrie ve vztahu k základní farmakoterapii opravdu velmi podfinancován," přidává se MUDr. Matýs.
"Má minimální prostor pro zavádění moderních a mnohem bezpečnějších psychofarmak v daném rozmezí limitů na předepsané léky bez vysokého rizika finančních postihů ze strany zdravotních pojišťoven."

Proč je obor drahý?

Obor je velmi nákladný jak po stránce medicínské, tak i v oblasti ošetřovatelské péče. Jde o vysoce specializovanou ošetřovatelskou péči, protože se týká dětí, navíc s patologickými změnami psychického stavu, jež vyžadují stálý dozor nebo použití omezovacích prostředků. Ve smyslu specializace se jedná o 3. stupeň péče o dítě - praktický lékař pro děti a dorost, poté pediatr a pak nastupuje specializovaný obor a péče.
Psychiatricky nemocné dítě nemůže zůstat samo. Všechny proto mají standardně zvýšený dohled a k zajištění jejich bezpečnosti a kvality péče je zapotřebí početný odborný a vysoce kvalifikovaný personál. Musí být natolik odborně zdatný, aby uměl odečítat psychopatologii a symptomy, kterými se dítě projevuje jak individuálně, tak v interakci s vrstevníky v běžných situacích i při zátěži.
"Podfinancování pedopsychiatrie vidím především v nedostatečné razanci zástupců oboru při tvorbě sazebníku zdravotních výkonů v 90. letech," říká doktor Matýs, "a také v jisté rezervovanosti v ochotě odborné společnosti věnovat se klíčovému ekonomickému aspektu pedopsychiatrie. Mám tím na mysli mimo jiné tlak na farmaceutické firmy, který by vedl ke snížení cen léků, ale i na zdravotní pojišťovny. Prostě jsme si sami vytvořili obraz 'levné pedopsychiatrie'. Jiné odborné společnosti ve stejnou dobu včas a efektivně reagovaly na nutnost podpořit váhou svých autorit a odbornými argumenty řešení problémů financování svých oborů a úhrad moderní terapie. Důležitým aspektem bylo i politické stanovení priorit ve zdravotnictví. Pedopsychiatrie tam prostě nebyla."

Chybějící specializovaná zařízení

V souvislosti s dětskými psychiatrickými pacienty u nás chybí ještě mnohá další speciální zařízení, například pro děti se smíšenou problematikou, které se neobejdou ani bez psychiatra, ani bez speciálního pedagoga. Potřebují kontinuální participaci psychiatra, protože jejich stav nevyřeší jeho návštěva v ústavním zařízení jednou za 14 dní.
Chybí také zařízení pro autisty. Rodiny zvládají o ně péči většinou jen do určitého věku dítěte. Autisté navíc i v dospělosti potřebují specifický přístup. Extrémní autisty si rodiče často odmítají převzít, je jim nařízena ústavní výchova, ale nikdo je vlastně nechce.
"A neradno to nikomu vyčítat, už vůbec ne rodičům," upozorňuje MUDr. Hodková. "Bývají vyčerpaní, nemají možnost odlehčení, byť mají své asistenty. A ty vždy potřebují dva, aby se mohli střídat. Problematika je složitá. Když se nám medicínsky podaří po dlouhodobé mravenčí práci takového autistu relativně stabilizovat, klademe si otázku, co s ním bude dál." Další samostatnou kapitolou je problematika dětí v ústavní výchově, která do jisté míry potřebuje spolupráci a odbornou péči jak ambulantní, tak lůžkové psychiatrie. Dost často jsou to pacienti, kteří se zdravotníky prakticky nespolupracují. Obor pro ně nemůže nic moc udělat. Dochází i k psychiatrizaci problémů, které jsou medicínsky neovlivnitelné. Stejně tak neovlivnitelní jsou tito klienti v domovských zařízeních speciálněpedagogickými prostředky. Co jim nabídnout? Jde o děti velmi nekompromisní a dětská ani dospělá psychiatrie nemůže být jejich dlouhodobým řešením. Vzhledem k tomu, že existuje detenční ústav pro neléčitelné a společensky nebezpečné dospělé, měl by být zajištěn i pro neléčitelné a společensky nebezpečné děti, u kterých je šance na zdárný vývoj mizivá.
Psychiatrickým léčebnám pro děti se nevyhýbají ani diagnózy typu alkoholismus, užívání psychoaktivních látek, pašování drog v tělních otvorech apod. Povšechně stoupá agresivita dětí a s ní také počet pracovních úrazů zaměstnanců. V personálu převažují ženy, protože mužů je málo.
"Dále zde chybí komunitní péče," dodává MUDr. Hodková. "Částečně lze mluvit o dílčí saturaci speciálněpedagogickými centry, středisky výchovné péče a různými sdruženími. Nejedná se však o optimum pro děti s psychickou poruchou či chorobou. Bohužel." Kam půjde například mladý schizofrenik ve věku od 14 do 18 let, který musí kvůli své nemoci přerušit nebo ukončit studium? Ve Velké Británii je jak pro dospělé, tak i pro děti zajištěna velmi rozsáhlá komunitní péče, která by ani u nás neměla chybět alespoň ve velkých městech.

První kroky k lepšímu

Pedopsychiatrie byla donedávna de facto zcela opomíjena. "Po složitých cestách jsme dospěli k dílčím úspěchům. Do seznamu zdravotních výkonů se podařilo prosadit zhruba dvacetiprocentní navýšení času na komplexní, cílené a kontrolní vyšetření v ordinaci dětského a dorostového psychiatra," uvádí doktorka Hodková. "Dále se nám podařilo prosadit zohlednění historických vývojových dat. Do základu ošetřovacího dne se tak bude kalkulovat obložnost pouze 75 procent a ne 95. Srovnali jsme krok s dalšími obory, které poskytují péči dětem. Považujeme to za velký úspěch, i když je to teprve první krok. Samozřejmě bychom potřebovali, aby se zároveň průřezem zohlednila finanční náročnost péče na pedopsychiatrických lůžkách." Ministerstvo zdravotnictví také reaguje na data o sebevražednosti, týrání a zneužívání dětí a žádá pedopsychiatrickou obec o doporučující postupy a metodiku. Nyní se zpracovává metodika pro praktické lékaře o syndromu ADHD, do budoucna se uvažuje ještě o pervazivních vývojových poruchách. Pedopsychiatři chtějí předejít tomu, aby dítě bylo odborně zanedbané a skončilo třeba ve výchovném zařízení, zatímco se bude jednat o jedince se syndromem ADHD, s poruchami chování nebo o autistu. Je zapotřebí, aby fungovala spolupráce s pediatry a bylo k dispozici více pedopsychiatrů a s kratšími ojednacími lhůtami.

"Vytvořili jsme skupinu odborníků, kteří mají podporu široké pedopsychiatrické veřejnosti," říká MUDr.

Hodková. "Dětští psychiatři se setkávají na odborných forech, pořádají samostatné pedopsychiatrické konference nejen tradičně u nás v Opařenech a v Brně, ale přibývají i jinde po republice, například v Ostravě. Předávají se jak vědecké, tak praktické zkušenosti, což je velmi důležité. Rozvíjí se rovněž mezioborová a meziresortní spolupráce." Cílená mediální osvěta přinesla první ovoce a dětské psychiatrické léčebny už nejsou tak často zaměňovány s výchovnými ústavy, které poskytují záslužnou odbornou péči, ale nemají nic společného s psychiatrií. Stávalo se také, že byly zaměňovány s ústavy sociální péče pro osoby se zdravotním postižením a podobně. "Myslím si, že odborná i laická média začala věnovat větší pozornost psychiatrii jako takové," uvažuje doktorka Hodková. "Ještě by bylo dobré, kdyby si každý člověk uvědomil, že tak jako se může kdykoli stát pacientem chirurgie, interny nebo očního oddělení, může se stát i psychiatrickým pacientem. A stejně tak jeho dítě. Psychiatrie včetně pedopsychiatrie by měla srovnat krok s jinými medicínskými obory. Dětská psychiatrie by měla zaznamenat zásadní podporu politické a odborné veřejnosti. K tomu musíme cíleně směřovat. Bez této podpory a zájmu zkrátka nelze takto specifický obor 'narovnat'."

Závažné a přesvědčivé argumenty

"Za poslední roky jsme vedli opakovaná jednání na ministerstvu zdravotnictví, na vedení VZP či se Svazem zdravotních pojišťoven, další máme plánovaná," dodává MUDr. Matýs. "Na všech jednáních jsme se setkali s vcelku vstřícným postojem. Naše argumenty byly natolik závažné a přesvědčivé, že se po 18 letech opravdu podařilo dosáhnout pozitivní změny v ohodnocení pedopsychiatrické práce. V oblasti systému financování je nutná odvaha k politickému rozhodnutí ke změně v pedopsychiatrii u nás. Praktických, odborných a validních argumentů jsme přednesli dost. Budeme a musíme v jednáních pokračovat až do doby, než se podaří narovnat pokřivení v sazebníku a v limitech na terapii tak, aby pedopsychiatrie a její pacienti 'neživořili'. Musíme se i nadále snažit destigmatizovat pedopsychiatrii a budovat její prestiž, aby to byl do budoucna obor zajímavý a atraktivní i pro mladé lékaře. A také tak, aby lékaři v ambulancích a u lůžek mohli poskytovat kvalitní komplexní terapii včetně farmakoterapie moderními a bezpečnějšími psychofarmaky. Jednoduše, aby pedopsychiatrický pacient měl stejné podmínky pro svoji léčbu jako jakýkoli jiný pacient v České republice." "Chtěla bych se ve svém oboru a léčebně dočkat takového rozhodnutí ze strany státu, že se na doporučení odborníků místo starých nevhodných budov z přelomu 19. a 20. století postaví nové a účelové," uzavírá MUDr. Hodková. "A mohou být situovány i mimo velkoměsta. Takových příkladů známe ze zdravotnictví z poslední doby více. I v dětské psychiatrii navíc můžeme s přehledem argumentovat Úmluvou o právech dítěte - článek 2 nediskriminace, článek 3 nejlepší zájem, článek 24 právo na dosažení nejvýše dosažitelné úrovně zdravotního stavu a na využívání léčebných a rehabilitačních zařízení, přístup dítěte ke zdravotnickým službám. Věřím, že se oboru dětské a dorostové psychiatrie podaří za podpory státu dosáhnout takové úrovně, jaká je například ve Velké Británii."

Eva Pavlatová